法第13条及び省令第４条に基づく書面
（建築物に係る解体工事の場合）
１．分別解体等の方法
工 程 ご と の 作 業 内 容 及 び 解 体 方 法
２．解体工事に要する費用 （見積金額） 円（税込）
※ 解体工事に要する費用とは、分別解体から運搬車への積込に要する費用で、 解体工事に伴う仮設費及び運搬費は含まないものとする。
３．再資源化等をするための施設の名称及び所在地
４．特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用 円（税込）
（見積金額）
※ 再資源化等に要する費用とは、特定建設資材廃棄物の処分等に要する費用 及び運搬に要する費用とする。
別紙
（書ききれない場合は別紙に記載） 工 程
③外装材・上部構造部分 ①建築設備・内装材等
②屋根ふき材
分 別 解 体 等 の 方 法
□手作業
□手作業・機械作業の併用 □手作業
□手作業・機械作業の併用 併用の場合の理由（ □手作業
□手作業・機械作業の併用 併用の場合の理由（
基礎・基礎ぐいの取り壊し □有 □無
その他の取り壊し □有 □無
作 業 内 容
外装材・上部構造部分の取り壊 し
建築設備・内装材等の取り外し □有 □無
屋根ふき材の取り外し □有 □無
別紙のとおり □手作業
□手作業・機械作業の併用 □手作業
□手作業・機械作業の併用 ④基礎・基礎ぐい
⑤その他
※受注者が選択した施設を記載（品目ごとに複数記入可）
